| FAX用申込み用紙 |
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ＦＡＸでお申込みの方はこのページをプリントアウトし、
ご記入の上、ＦＡＸを送信して下さい。
料金振込確認後、配送いたします。
| 振込先 |
| 銀行名 |
三菱東京ＵＦＪ銀行
羽衣支店(普通） |
| 名義 |
ウチダ ツトム |
| 口座番号 |
１０４３２４ |
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| 羽衣食品の水茄子漬け |
| 住所：大阪府高石市東羽衣７−１２−５ |
| ＴＥＬ/ＦＡＸ：０７２−２６６−０３０６ |
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※ 一部の地域は送料をプラスしお振込み下さい。
（送料一覧：北海道→500円 東北→200円 沖縄→500円 |
| ご依頼主様 |
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| 商品ご注文数 |
| 商品コード |
商品名 |
単価 |
数量 |
金額（小計） |
| １ |
水茄子（５個入り） |
２，５００ |
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| ２ |
水茄子（７個入り） |
３，０００ |
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| ３ |
水茄子（１０個入り） |
３，７５０ |
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| ４ |
水茄子（１５個入り） |
５，３１０ |
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| ５ |
水茄子（２０個入り） |
６，５６０ |
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| 合計 |
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| お届け先（お届け先がご依頼主様と異なる場合のみご記入下さい。） |
| お届け先１ |
名前 |
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郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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ＦＡＸ |
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| 商品コード |
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数量 |
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| のし紙 |
中元・粗品・無地・のし紙不要 |
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| お届け先２ |
名前 |
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郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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ＦＡＸ |
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| 商品コード |
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数量 |
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| のし紙 |
中元・粗品・無地・のし紙不要 |
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| お届け先３ |
名前 |
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郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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ＦＡＸ |
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| 商品コード |
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数量 |
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| のし紙 |
中元・粗品・無地・のし紙不要 |
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| お届け先４ |
名前 |
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郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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ＦＡＸ |
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| 商品コード |
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数量 |
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| のし紙 |
中元・粗品・無地・のし紙不要 |
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